终止妊娠时机的把握，专家带你解读新专家歧见

当产后浸润重组症或者时有发生癌症时，为保证母儿安全，产科医生往往造成了重启产后的必需。过早重启产后带来不必要的败血症，过完都会上升母胎风险。如何把控重启产后及早是产科医生时常奇怪的难题。

在当中华现代医学都会第十四次全国妇产科学学心法都会议上，来自广州市妇女儿童医疗当中心妇产科的杨勤田副教授和大家分享了产后癌症和重组症的妥善处理--重启产后及早。

图为杨勤田副教授在都会上发言

杨副教授强调：在重启产后此前，首先要明确病症的孕周。

已确定孕周和预产期

已确定预产期（EDD）的准则

1. 迟于规律的病者先用末次迟于的第一天测算预产期，迟于不规律者用核磁共振。

2. 在产后更早用头臀三门计数预产期最为准确，孕 22 周前都可靠。

3. 如果末次迟于预产期与核磁共振预产期相似之处大，使用核磁共振预产期。

4. 一旦已确定孕周，绝不都会转变，需转变者要记录转变理由并与病者解决问题。

用末次迟于第一天已确定预产期

内格勒规则是全世界统一标准的预产期计数方法，由末次迟于（LMP）的第 1 天测算，天数加 7，月数减 3 或+9。

用农历的病者不用将 LMP 的第一天转化为公历计数预产期（EDD）。

核磁共振已确定预产期

何时使用核磁共振预产期

如果相似之处很小，传统使用末次迟于预产期（EDD）；如果二者相似之处较小，使用核磁共振预产期。

1. ≤ 8+6 周核磁共振和末次迟于孕周差异性＞5 天，使用核磁共振 EDD

2. 9～15+6 周核磁共振和末次迟于孕周差异性＞7 天，使用核磁共振 EDD

3. 16～21+6 周核磁共振和末次迟于孕周差异性＞10 天，使用核磁共振 EDD

4. 22～27+6 周核磁共振和末次迟于孕周差异性＞14 天，使用核磁共振 EDD

5. ≥ 28 周核磁共振和末次迟于孕周差异性＞21 天，使用核磁共振 EDD

孕更早用头臀三门计数预产期。

产后 14 都将用双顶三门、头围、腹围和股骨长度综合判断孕周和预产期。

重启产后及早的必需

无现代医学指征的重启产后

无现代医学指征的引产和剖宫产应该在 39+0 都将实施；

在产后 39+0 周此前不应该顺利完成无现代医学指征的引产和剖宫产。

产后期肾病重启产后及早

1. 产后期肾病（A1 GDM）经饮食和国家主义管理工作后，浓度操纵更佳，力荐在 39+0～40+0 周重启产后（研究专家协商）。

2. 产后期肾病（A2 GDM）经胰岛素放射治疗后，浓度操纵更佳，力荐在 39+0～40+0 周重启产后（研究专家协商）。

3. GDM 门诊操纵浓度不佳，即浓度监测数值超过 1/3 不多这两项，力荐在 37+0～38+6 周重启产后（研究专家协商）。

4. GDM 即使休养也不能更佳地操纵浓度，可顾虑在 38 周前重启产后（研究专家协商）。

孕前肾病重启产后及早

1. 孕前肾病，浓度操纵满意，且无其他重组症，力荐在 39+0～39+6 周重启产后（研究专家协商）。

2. 孕前肾病伴微血管病变、浓度操纵不佳、或有早产病通史，力荐在 36+0～38+6 周重启产后（研究专家协商）。

产后期糖尿病疾病重启产后及早

1. 对于产后期糖尿病和无轻微观感的子痫晚期病症，37+0 周或最后应该即时重启产后（A 级）。

2. 子痫晚期（以外慢性糖尿病并发子痫晚期）浸润轻微观感，母胎情形稳定，在 34+0 周或最后应该即时重启产后（B 级）。

3. 子痫晚期浸润轻微观感（以外 HELLP），母胎上述情况不不稳定的，不用顾虑孕周，力荐在体内病情恶化不稳定的后尽早重启产后（研究专家协商）。

4. 无癌症的慢性糖尿病病者，不用施打降压用药，体温操纵更佳，可在 38+0～39+0 周重启产后（B 级）。

5. 无癌症的慢性糖尿病病者，施打降压用药而体温操纵更佳，可在 37+0～39+0 周重启产后（B 级）。

6. 慢性糖尿病病者，如显现体温骤然升高，正因如此降压用药较难操纵体温，或者重组重度子痫晚期的观感，应该在 34+0 周或最后尽早重启产后。如果时有发生在产后 34 周此前，同时医院先决条件许可，可以顾虑脐带放射治疗，但期待放射治疗不须超过 34+0 周（B 级）。

7. 慢性糖尿病重组子痫晚期，但无重度子痫晚期观感，可在 37+0 都将尽早重启产后（研究专家协商）。

8. 慢性糖尿病病症体温操纵不满意（不用频繁变更用药），可在 36+0～37+6 周重启产后（研究专家协商）。

ICP 重启产后及早

1. 产后期肝内胆汁淤积症（ICP）应该根据疾病轻微持续性要求早产及早。

2. 轻度 ICP 可在 38+0～39+0 周重启产后。

3. 重度 ICP 可在 34～37 周间重启产后（研究专家协商）。

早产通史者重启产后及早

对于未知主因早产通史的病者，不正因如此力荐在 39+0 周前重启产后，可以有意识妥善处理（研究专家协商）。

说明：

早产的主因很复杂，主因较难明确。早产其后时有存活率与体内疾病到底再发有关。例如，有 FGR 病通史者早产时有存活率高多达 21.8/千；未知主因早产通史者 20 都将早产率仅为 7.8-10.5/千，早产多时有发生于 37 周此前，37 都将时有发生早产的几率仅为 1.8 千/千。

未足月胎内层早破重启产后及早

未足月胎内层早破（PPROM）多达到 34+0 周及以上者，要求尽早重启产后（B 级）。

说明：

1. 胎内层过热后，进宫病菌时有存活率高。在 34+0 都将应该尽早重启产后，以下降进宫病菌及早产癌症。

2. 因为早产肺炎的发病率较低，近期 RCT 未有断定在 34 周重启产后可下降早产肺炎，但可下降小叶内层胎盘炎的时有存活率。第一时间早产组当中少的早产不用机械通气，而期待组当中少病症显现产时发热和产后坏死。

3. 如果病者不愿意在 34 周重启产后，应该告知在此期间产后的风险。在产后 37 都将，不应该该在此期间顺利完成期待放射治疗。

瘢痕乳腺重启产后及早

1. 有既往乳腺过热通史的病者可在 36+0～37+0 周重启产后，也可有意识妥善处理（研究专家协商）。

2. 有既往古典风格剖宫产通史的病症，可在 36+0～37+0 周重启产后（研究专家协商）。

说明：

古典风格剖宫产的切朝天穿过乳腺体部和顶端，与乳腺下段剖宫产心法的切朝天其本质不同。早产时乳腺下段以被动兼并为主，乳腺下段切朝天过热的时有存活率较低。而乳腺体部和顶端是肌肉强烈挤压部位，如果无损致使毁坏，早产时时有发生乳腺过热的几率较小且后果轻微。因此，对有既往古典风格剖宫产通史的病者，一般而言力荐在规律宫缩显现此前讫择期剖宫产。

乳腺肌瘤除去通史重启产后及早

有乳腺肌瘤除去通史的病者如何妥善处理颇有争议性。如果不用剖宫产，可顾虑在 36+0～39+0 周重启产后（研究专家协商）。

说明：

1. 如果乳腺肌瘤肌层完成性未受毁坏，有乳腺肌瘤切除通史的病者可以顾虑正常早产，例如，经宫腔镜肌瘤结扎或浅肌层乳腺肌瘤结扎的病症。早产期间仍应该严密监测，提醒乳腺过热。

2. 如果乳腺肌瘤结扎伤及乳腺体部和顶端，肌肉无损致使毁坏，例如（1）乳腺肌瘤切除时，切朝天穿透宫腔；（2）肌瘤除去范围较小，要求在产后 37+0～38+6 周间讫剖宫产心法。

3. 乳腺无损毁坏轻微者可在产后 36 周讫剖宫产心法，与古典风格剖宫产通史者不同。腹腔镜下乳腺肌瘤除去心法与开腹放射治疗不同，肌层缝合直至持续性一般而言不如开腹放射治疗，很多乳腺过热时有发生在 36 周此前。我国腹腔镜下讫乳腺肌瘤除去少，乳腺过热风险意味著高。

在后卵子重启产后及早

在后卵子不重组其他癌症，要求在 37+0 周及以上重启产后（研究专家协商）。

说明：完全性在后卵子不重组其他癌症，例如无轻微坏死、卵子植入、产后糖尿病疾病或 FGR 等，要求在 37+0 周及以上重启产后。

低置卵子重启产后及早

说明：

1. 边缘性在后卵子的妥善处理普遍存在争议性，与分类不当有关。

2. 要求使用低置卵子来描述卵子下缘距宫颈内朝天在 1 mm 至 20 mm 间的上述情况。如果卵子边缘离宫颈内朝天的半径为 0-10 mm、11-20 mm、或＞20 mm，试产的成功率分别为 43%、85%、或 82%，因产程当中坏死讫急诊剖宫产者分别为 45%、14%、或 10%。

3. 低置卵子重启产后的及早应该与病症解决问题，医患共同要求。

在后微血管重启产后及早

如果核磁共振检查证实在后微血管持续普遍存在，要求在 34+0～37+0 周重启产后（研究专家协商）。

说明：

1. 为预防胎内层过热后时有发生的在后微血管过热和子宫突然死亡，必须在临产前讫剖宫产重启产后。

2. 根据国情，本研究专家协商力荐在 34+0～37+0 周讫剖宫产重启产后。

3. 若在产后当晚期断定在后微血管，20% 的传染病意味著自讫遗忘，核磁共振检查当中应该与脐带先露和宫颈微血管相辨别。

在后卵子伴植入重启产后及早

对于在后卵子伴植入，要求在 34+0～36+0 周重启产后（研究专家协商）。

说明：

1. 正在顺利完成研究专家问卷调查

2. ACOG 和 SMFM 要求在 34+0～35+6 周重启产后，妇产科学第 9 版要求在 36+0 周及以上重启产后。鉴于国情不同，本研究专家协商力荐 34+0～36+6 周重启产后，给临床医生略微的必需余地，根据病症上述情况和医疗先决条件要求重启产后及早。

知情巨大子宫重启产后及早

对于知情巨大子宫，力荐在 39 周重启产后。如果无早产禁忌症，可顺利完成引产（研究专家协商）。

说明：

1. 对知情巨大子宫到底日前重启产后很有争议性。

2.2015 年欧洲 RCT 揭示，对知情巨大儿顺利完成引产可以下降肩亡故，不上升剖宫产率和其他癌症。

3.2018 年美国发表了在 39 周对低危病者顺利完成引产的研究，揭示在 39 周引产可以下降剖宫产率，而不上升母胎癌症。

4. 根据最新临床，我们确信对知情巨大儿在 39 周引产是合理慎重的必需。

双胎重启产后及早

1. 力荐 35：双小叶内层双胎盘苞双胎（DCDA）可在 38+0～38+6 周重启产后（研究专家协商）。

2. 力荐 36：单小叶内层双胎盘苞双胎（MCDA）可在 37 周重启产后（研究专家协商）。

3. 力荐 37：单小叶内层和单胎盘苞双胎（MCMA）可在 32+0～34+0 周重启产后（研究专家协商）。

4 力荐 38: 三胎及以上多胎的妥善处理需根据病者个体上述情况要求（研究专家协商）。

5. 力荐 39：DCDA 重组其他母胎疾病或产后癌症时，应该遵循有意识原则必需重启产后及早（研究专家协商）。

同种免疫重启产后及早

1. 力荐 40：如果子宫贫血不轻微，不用进宫用药，可在 37+0～38+6 周重启产后（研究专家协商）。

2. 力荐 41：如果不用进宫用药，根据有意识上述情况必需重启产后及早（研究专家协商）。

腹腔过少重启产后及早

单纯性腹腔过少（腹腔第二大暗区＜2 cm）若不浸润其他重组症，可在 36～37 周重启产后。如果在产后 38 都将断定腹腔过少，应该尽早重启产后（研究专家协商）。

说明：

要求使用第二大垂直腹腔池深度 ≤ 2 cm 判断腹腔过少，使用腹腔指数意味著难免确诊腹腔过少，上升不必要的产科干预。单纯性或短暂性腹腔过少多在产后晚期显现，意味著与卵子功能不足有关。

腹腔难免重启产后及早

1. 力荐 34：轻度腹腔难免（AFI 24.0-29.9 cm，DVP 8-11 cm）若不浸润其他重组症，可在 39+0～39+6 周重启产后（IC 级）。

2. 力荐 44：对于当中、重度腹腔难免（AFI＞30 cm ，DVP＞12 cm）妥善处理应该有意识；当中、重度腹腔难免重组子宫畸形的几率高，子宫应该在三级医疗系统早产（研究专家协商）。

说明：

子宫畸形引起的腹腔难免时有发生早且较轻微，轻度腹腔难免意味著很难供称确切的病因，属于短暂性腹腔难免，多在产后 31-36 周显现。对于轻度腹腔难免，如果核磁共振检查和肾病侵入性等正常，一般仍然不用其他特殊检查。目前不要求轻度腹腔难免病症日前饮茶。如果没有其他提出诉讼早产的指征，可在 39+0～39+6 周重启产后。

以上内容仅为大都会报道，并不年底，仅做参考。感谢杨勤田副教授的许可证发布新闻。产后重组症和癌症重启产后及早的研究专家协商仍在讨论当中，再一旧版都会对各项重启产后的及早顺利完成说明，敬请关注。

主编： 李静