孔为民教授：2018年新再行下宫颈癌的规范治疗

全部都是球范围内，结膜肝癌在女特质之中的患病率和比率仅次于第四位。2014年之西方女特质所患恶特质之中，结膜肝癌患病率居于第六位，比率仅次于第八位。结膜肝癌总体患病率有下滑渐进，但每年几乎有很多新近所发病则有，结膜肝癌的病人仍须持续所发展。FIGO（国际妇之外科的组织）诊疗秘书处在2018年重追加订了结膜肝癌的已确定，对结膜肝癌的病人产生了尤其关键性的直接影响。表列是结膜肝癌FIGO 2018新近已确定和各期病人拟议。

一、结膜肝癌FIGO 2018新近已确定

1.新近已确定章节

到即便如此，FIGO已确定主要是基于之外科检查，而2018年，FIGO诊疗秘书处反驳进言道了增订，允许放大镜和病理学体检所选已确定。和以往一样，对结膜肝癌的已确定有疑问时，选取最很低已确定。FIGO 2018增订的新近已确定如表1所示。

2.主要变化

1）肿瘤的横向灌注，即泌尿系统灌注深将不再参予已确定。肺部脉管间隙受侵也不能偏离已确定，但必须标注出来，因为也许直接影响病人原先。

2）极限都独立归到了相对于早的已确定。如泌尿系统灌注深为3mm时，FIGO 2009所选为IA1期，而FIGO 2018追加订的已确定之中所选为IA2期。肿瘤局限在子结膜，肝癌两口最主要径线为4cm时，FIGO 2009所选为IB1期，而FIGO 2018追加订的已确定之中所选为IB3期。超越睾丸，挑衅上2/3，无宫边上灌注，灌注肝癌肝癌两口最主要径线为4cm时，FIGO 2009所选为IIA1期，而FIGO 2018追加订的已确定之中所选为IIA2期。

3）IB期肝癌两口尺寸追加沙了2cm作为国界。灌注肝癌泌尿系统灌注深≥5mm，肝癌两口最主要径线＜2cm为IB1期；2cm≤灌注肝癌肝癌两口最主要径线＜4cm为IB1期；灌注肝癌肝癌两口最主要径线≥4cm为IB3期。

4）追加了IIIC期，仅有病两口黏膜重新近分配为IIIC1期，有腹颈动脉边上黏膜重新近分配时为IIIC2期。同时增沙了r（放大镜）和p（病理学精研）符号来指明将病则有会分IIIC期的依据。则有如：如果放大镜找到病两口黏膜重新近分配，将会分IIIC1r期，而如果病理学观感为病两口黏膜重新近分配，将会分IIIC1p期。常用的放大镜或病理学精研新方法要记录下来。

二、结膜肝癌的病人

1．晚期结膜肝癌的病人（IA1-IB2，IIA1）

1）晚期结膜鳞肝癌的病人

①IA1期

须要延续不育新近功能时，若无肺部脉管间隙受侵（LVSI），且切如意阴特质（切如意无灌注特质肿瘤或无HSIL）时，FIGO 2018、NCCN 2019仅有中选换用结膜锥切精，精后密切随访，同时NCCN写明了锥切时要整块切掉，敦促距切如意3mm为阴特质，切如意阳特质时可另言道次锥切或结膜输精管；若LVSI（+），病人新方法同IA2期。

不须要延续不育新近功能时，若LVSI（-），FIGO 2018中选软骨之外全部都是睾丸输精管；NCCN 2019中选：锥波利亚纳如意阴特质时有手精禁忌症者观察，能手精者也言道软骨之外全部都是睾丸输精管；若锥波利亚纳如意阳特质，比较好能其后锥切排除IA2/IB1，病理学为不近似于增生时中选软骨之外全部都是睾丸输精管，病理学为肝癌时中选软骨之外全部都是睾丸输精管或次最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运，同时可重新近考虑言道前哨黏膜活检（SLN）；若LVSI（+），病人新方法同IA2期。

②IA2期

须要延续不育新近功能时，FIGO 2018中选可以选取表列几种新方法：（1）结膜锥形切掉沙之外科（或肺部之外）病两口黏膜搬运精；（2）经腹、经阴或之外科下根治特质子结膜切掉沙病两口黏膜搬运精；NCCN 2019中选可以选取：1）言道结膜锥切精+病两口黏膜搬运精（可重新近考虑做到SLN），敦促整块切掉，距切如意3mm为阴特质；切如意阳特质时，其后锥切或言道结膜输精管；2）最常结膜输精管+病两口黏膜搬运精（可重新近考虑做到SLN）。

不须要延续不育新近功能时，若LVSI（-），FIGO 2018中选言道软骨之外全部都是睾丸输精管或子结膜输精管+病两口黏膜搬运精/SLN；若LVSI（+），FIGO 2018中选次最常全部都是睾丸输精管或最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运精；NCCN 2019中选可以选取：1）次最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运精（可重新近考虑做到SLN）；2）病两口之外照射+后装MRI。

③IB1期

须要延续不育新近功能时，FIGO 2018中选言道最常结膜输精管+病两口黏膜搬运精，当选取言道经最常结膜输精管时，可以首先经之外科切掉病两口黏膜，然后精之中送来冰封病理学以确认黏膜阴特质，最后另言道经最常结膜输精管；也可以分次手精：首先之外科下切掉病两口黏膜，1周后再进言道经最常子结膜输精管；NCCN 2019中选言道最常结膜输精管+病两口黏膜搬运精±颈动脉边上黏膜时域（可重新近考虑做到SLN）。

不须要延续不育新近功能时，FIGO 2018中选言道次最常或最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运精（制定最常全部都是睾丸输精管时中选延续病两口神经系统，因为言道最常全部都是睾丸输精管时，对自主神经系统（如腹下神经系统、肉神经系统和病两口神经系统丛）的重击往往不会导致排尿、排便和特质新近功能受损和精后社会生活很低质量的缓和）；NCCN 2019中选言道最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运精±颈动脉边上黏膜时域（可重新近考虑做到SLN）。

④IB2、IIA1期

从IB2 期开始，不中选延续不育新近功能。FIGO 2018中选几位肿瘤多选取最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运精，年老妇女可选取MRI；NCCN 2019中选病两口之外照射+后装MRI（A点总剂量率≥85Gy）±同类别不含铬（顺铬/姆铬/顺铬+5FU）病情缓和。

2）晚期结膜肝癌的病人

由于结膜原位肝癌右方极深，且肿瘤不具有连续特质，而现有中共中央组织部方式对于病情缓和的之外科率较很低，因此只要肿瘤没延续不育新近功能的希望仅有建议其切掉睾丸。晚期灌注特质肝癌的这些特点十分显著，因而对于IA1期结膜肝癌言道结膜锥切理应十分深思熟虑，一般建议切掉睾丸。

对于延续不育新近功能的问题，NCCN 2019指出结膜小细胞神经系统功能障碍肝癌、胃型肝癌和恶特质腺瘤具有很很低危特质且统计数据考虑到，不中选在这些类别之中理应用领域延续不育新近功能的手精，其他病理学类别的结膜肝癌肿瘤言道延续不育新近功能手精指征与结膜鳞肝癌大致相同。

既往统计数据归纳找到晚期结膜肝癌的子宫重新近分配率大约为10%，因此结膜肝癌的肿瘤之外侧子宫要除此以之外切掉。近来统计数据归纳找到几位的晚期结膜肝癌肿瘤子宫重新近分配险恶环境因素包不含：FIGO已确定＞IB、黏膜重新近分配（LNM）、肺部脉管间隙受侵（LVSI）、裂隙泌尿系统受侵、睾丸体受侵、宫边上受侵等，因此对具有以上很很低危环境因素的肿瘤理应深思熟虑重新近考虑言道延续子宫的手精。

2.晚期结膜肝癌精后的特别设计病人

晚期结膜肝癌精后直接影响肾功能的很很低危环境因素包不含：黏膜重新近分配、宫边上重新近分配、切如意阳特质。晚期结膜鳞肝癌精后间歇性黏膜重新近分配或宫边上重新近分配的肿瘤可用病两口之外照射+顺铬互联放病情缓和，间歇性切如意阳特质的肿瘤可用口内MRI±病两口之外照射。

之中危环境因素包不含（NCCN 2015追加Sedlis标准）：结膜裂隙泌尿系统受侵、肺部脉管间隙受侵、原所发很大（≥2cm），须可用MRI±互联病情缓和。NCCN 2017提出了之中危环境因素的四环境因素三维，追加了肝癌或腺鳞肝癌作为之中危环境因素，包不含：≥3cm，结膜之外1/3裂隙泌尿系统受侵，肺部脉管间隙受侵，肝癌或腺鳞肝癌。统计数据归纳声称不存在上述任何两个环境因素，可用MRI仅有坏处。此之外还有统计数据归纳回顾特质归纳了1223则有IA2-IIA结膜肝癌肿瘤，其之中肿瘤距离切如意≤5mm起因率大约为2%，MRI可显著减极多病情缓和率（12.5% vs 85.7%），从未MRI肿瘤的病情缓和起因在精后15个年初内。

3．暂时性中后期结膜肝癌（狭义IB3，IIA2）的病人

1）IB3、IIA2期结膜鳞肝癌的病人

对于IB3、IIA2期的结膜鳞肝癌肿瘤的病人，FIGO 2018中选除此以外病两口之外照射+不含顺铬互联放病情缓和（在考虑到MRI装置的东部可新近特别设计病情缓和（NACT）后手精，但NACT不会阻碍精后病理学假定，比较好仅用于统计数据归纳或考虑到MRI装置的东部。）；NCCN 2019中选除此以外病两口之外照射+不含顺铬互联放病情缓和+后装MRI，也可以重新近考虑最常全部都是睾丸输精管+病两口黏膜搬运±颈动脉边上黏膜时域或病两口之外照射+不含顺铬互联放病情缓和+后装MRI+特别设计全部都是睾丸输精管。

2）IB3、IIA2期结膜肝癌的病人

对于IB3、IIA2期结膜肝癌肿瘤的病人，现有统计数据归纳找到如此一来手精或互联放病情缓和后特别设计手精的肾功能也许优于互联放病情缓和，但仍须必要性统计数据归纳。

4.暂时性中后期（总称，IIB-IVA）结膜肝癌的病人

1）IIB-IVA期结膜鳞肝癌的病人

对于IIB-IVA期的结膜鳞肝癌肿瘤的病人，FIGO 2018中选病两口之外照射+顺铬（每周40mg/m2，一共5-6个疗程）互联放病情缓和+后装MRI；NCCN 2019中选放大镜检验后如此一来同类别放病情缓和或切掉减少黏膜后互联放病情缓和。

2）IIB-IVA期结膜肝癌的病人

对于IIB-IVA期的结膜肝癌肿瘤的病人，基本同结膜鳞肝癌，除此以外互联放病情缓和，多选顺铬周疗。统计数据归纳证实对于IIB-IVA期的结膜肝癌肿瘤来说，互联放病情缓和较却是MRI有一定优势，尤其是对IIIB期及组织精研PGG2、G3的肿瘤，能够进一步提很很低5年生存能力。此之外也有统计数据归纳找到却是MRI的结膜肝癌或腺鳞肝癌的OS＜同类别结膜鳞肝癌，而奇怪的是当换用以顺铬为基础的互联放病情缓和拟议病人时，结膜肝癌/腺鳞肝癌的（PFS/OS）≈同类别结膜鳞肝癌，指明病情缓和的增敏特质对结膜肝癌/腺鳞肝癌越来越强。有针对肝癌MRI的相对于不敏感性，可以通过进一步提很很低放射剂量、常用三维体之外照射和三维口内病人和后装MRI来进一步提很很低。

5.IVB期结膜肝癌的病人

1）IVB期结膜鳞肝癌的病人

对于起因颈动脉边上黏膜和胸骨上黏膜重新近分配的IVB期结膜鳞肝癌肿瘤的病人，FIGO 2018中选互联放病情缓和，优于却是病情缓和（最近的事实支持协同常用铬双而不是顺铬单独常用，尽管有极小的。顺铬可与缬草苯基、拓扑替康、5-氟尿嘧啶、吉西他平野或沈阳瑞平野协同常用）；NCCN 2019中选多肿瘤或不宜切掉时换用病情缓和或者支持病人，肿瘤可切掉时1）重新近考虑肿瘤输精管+精之中MRI；2）互联放病情缓和；3）病情缓和。

2）IVB期结膜肝癌的病人

IVB期结膜肝癌的病人的病人原则上与鳞肝癌大致相同，以手脚病情缓和和姑息特质MRI偏重于。有统计数据归纳声称紫衫衍生物+姆铬的TC拟议简单可达40%，也有统计数据归纳中选吉西他平野+顺铬拟议，他们忽视此拟议简单亦较很很低。

6.病情缓和特质结膜肝癌的病人

对于之之外围特质病情缓和的结膜肝癌肿瘤的病人，FIGO 2018中选言道病两口廓清精或MRI；对于周围特质病情缓和的肿瘤予以病情缓和和处理方式支持病人；NCCN 2019中选对于暂时性病情缓和，从未不能接受过MRI或病情缓和毗邻MRI区域之外的肿瘤，重新近考虑手精切掉+个体化之外照射±病情缓和±后装MRI；对于先前不能接受过MRI的肿瘤，之之外围特质病情缓和时言道病两口廓清精±精之中MRI（IORT），谨慎地选取肿瘤＜2cm的肿瘤言道最常睾丸切掉或后装MRI；非之之外围特质病情缓和时可重新近考虑个体化之外照射±病情缓和或肿瘤切掉±IORT，或却是病情缓和。

三、之外科/EVA特别设计结膜肝癌根治精的争辩

一项纳入了17项之外科次测试的Meta归纳结果声称，在病人晚期结膜肝癌肿瘤的精之中失血量、中风一段时间、精之中及精后并所发症上都，EVA特别设计根治特质睾丸输精管优于之外科和角化，EVA可作为一种确保安全部都是、有效性的病人结膜肝癌的新方法。也有统计数据归纳忽视之外科手精可有效性减极多精之中出血量，促进精后恢复，缩短中风一段时间，精后并所发症出现随机性很低。而更进一步在新近英格兰时尚杂志上所刊出的一项晚期结膜肝癌患之外科/EVA特别设计根治特质睾丸输精管与角化根治特质睾丸输精管的三期随机次测试结果声称，之外科根治特质睾丸输精管的病情缓和率较很很低，总体生存能力较差。新近版NCCN范本因此提出有必要将不同手精新方法的高风险和益处明确告知肿瘤，让肿瘤参予精式的选取。从未来不会几乎须要多之之外围协作进言道随机特质之外科相尤其次测试取得的大统计数据检验之外科、EVA特别设计和角化结膜肝癌根治精的。

四、核酸免疫病人

HPV预防特质特质疫苗（二价，锂，九价）如今在之西方西方纳斯达克，有数可预防特质70%的结膜肝癌，病人特质疫苗也已踏入III期之外科次测试。

贝伐单炎，一种炎静脉生成抑制剂，协同病情缓和对病情缓和和重新近分配的结膜肝癌的生存能力有显著沙强，姆铬、缬草衍生物和贝伐单炎协同理应用领域是现今理应用领域较多的一种病人拟议，但哮喘的起因率也相理应增沙，对于病人后病情依然的发展的肿瘤，贝伐单炎的协同病人并没沙强肿瘤的总生存一段时间。而且对于很低高风险肿瘤（具有美国人美国人、身体素质完全＞0，游离至病两口、不能接受过MRI增敏的病情缓和、在在之外科到病情缓和极多于1 年，这些很很低危环境因素之中0-1个）协同拟议没取得明显的之外科获益。其他炎静脉生成抑制剂西地尼布、舒尼替尼、帕唑帕尼、拉帕替尼没沙强肿瘤生存一段时间，且哮喘起因率很很低。

NCCN2019范本也中选帕姆单炎可用于PD-L1阳特质或MSI-H/dMMR病情缓和重新近分配结膜肝癌肿瘤的主干线病人，为这些肿瘤的病人造成了了新近希望。

替西罗莫司，一种选择性抑制剂靶蛋白（mTOR）类似物，6个年初的肝癌症无的发展起因率大约28%。而且没大于三级的哮喘起因。但病则有数较极多，仍须必要性统计数据归纳。

酪氨酸还原酶肽类似物如尼妥珠单炎、吉非替尼、厄洛替尼，协同病情缓和病人可作为一项确保安全部都是且有效性的病人中后期结膜肝癌的拟议，而西妥卜单炎协同顺铬偏重于的互联放病情缓和的肿瘤并没取得比不能接受习惯放病情缓和肿瘤越来越长的肝癌症无的发展期。

弗兰帕林（一种多聚（ADP-核糖）磷酸化（PARP）类似物），WEE1 蛋白类似物协同拓扑替康永光铬病人中后期结膜肝癌的之外科次测试正在进言道之中其它核酸抑制剂还在之外科次测试之中。

五、小结

结膜肝癌的病人还是要从预防特质开始，注射HPV疫苗，定期进言道结膜肝癌的筛查（包不含TCT、HPV），做到就有预防特质，就有之外科，就有病人。晚期结膜肝癌治愈率较很很低，但中后期及病情缓和特质结膜肝癌的肾功能仍不尽如人意，核酸免疫病人为我们透过了一个在此最后思路，仍须要从未来不会继续努力为肿瘤造成了越来越多的福音。

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中空为民，男，51岁，精研博士，主任医师，首都医科大精研副教授，科研人员恩师。现为首都医科大精研自建北京妇产医院妇瘤科副主任，出任之西方妇幼保健协不会妇瘤专业秘书处副主任常务委员，之中华医精研时尚杂志通讯装置副理事长、之中华妇之外科时尚杂志等时尚杂志副理事长，之西方炎肝癌协不会诊疗专业秘书处副主席，之中华医精研不会分不会诊疗组常务委员，全部都是国后装病人协作组常务委员，北京医精研不会诊疗分不会常务委员及北京市人民政府炎肝癌协不会理事等军职。主要投身结膜肝癌、睾丸内膜肝癌等诊疗恶特质的之外科诊疗和科研工作，理应尽各地区自然科精研财力、北京市人民政府科委一个之外围攻关等课题。